Fundación Universitaria de Popayán / Colombia  

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Oscar Erazo Santander. Psicologo, Esp. Intervención Social y Problemas Humanos, Mg. Neuropsicología, cursos de Doctorado en Ciencias Sociales, Niñez y Juventud, (Cinde-Unimanizales); docente de la catedra en psicología educativa de la Fundacion Universitaria de Popayán e investigador en problemas aprendizaje, rendimiento académico y problemas cognitivos y la conducta en el aula.

Una de las dificultades que tiene el sistema educativo es lograr la sincronía entre estudiantes (capacidades sensoriales, cognitivas, afectivas y conductuales), profesores (didáctica, contenido y pedagogía) y contexto (sobre estimulación, número de estudiantes, etc.); sincronía que no es frecuente y en la que emergen problemas de aprendizaje, retraso académico, déficit de atención, impulsividad, indisciplina, conducta negativista- desafiante- disocial y problemas afectivos (Erazo, 2013; Hutton, 2012; Moreno, 2006; Torrego y Moreno 1999, citados en Muñoz, Carreras, y Braza, 2004).

Problemas identificados en el 40% de los estudiantes (Ruchkin, Koposov, Eisemann y Hägglöf, 2001, citados en Muñoz y cols. 2004) y que  Moreno (2011), describe asi, 

Boicoteadores del trabajo del profesor (…), violan las normas establecidas en el aula (tiran cosas, desordenan la clase, falta de orden en la entrada y salida, generan ruidos), alteran el desarrollo de las tareas (se niegan a participar en las actividades, comentarios vejatorios ante la tarea, hacen otras actividades, no trae el material requerido), se opone a la autoridad (interrumpe cuando habla el profesor, no obedece las órdenes, amenaza al profesor), agrede a compañeros (se ríe de ellos, agrede físicamente, insulta al compañero en clase), impulsivo, hiperactivo, problemas de atención,  hostil, deficit en el control de la ira y agresividad,  (p. 84).

Comportamientos también referenciadas en Erazo (2013) y Torrego y Moreno (1999 citados en Muñoz y cols. 2004) y  que según Moreno  (2006), deben definirse como trastornos de la conducta antisocial y clasificarse en 6 grupos, a) disrupción en las aulas, b) problemas de atención y disciplina (conflictos entre profesorado y alumnado), c) maltrato entre compañeros (intimidación), d) vandalismo y daños materiales, e) violencia física (agresiones, extorsiones) y f) Acoso sexual.

Hechos que han aumentado en la última década en las escuelas de países industrializados y son el origen del retraso escolar del estudiante que no se adapta a los ritmos de trabajo y la actividad docente, creando un distanciamiento con maestros, compañeros y dinámicas escolares (García, 2001, citado en Muñoz y cols. 2004; Moreno, 2011) y llamando la atención por el efecto en bola de nieve que inicia con comportamientos impulsivos y hostiles poco frecuentes en la infancia y con tendencia a terminar en comportamiento antisocial en la pubertad y adolescencia. 

Patrones descritos en el DSM5 (Apa, 2014), en la sección II y definidos como “trastorno por déficit de atención con hiperactividad”, (p.36) y “trastornos destructivos del control de los impulsos y de la conducta” (p. 261), que incluye el trastorno negativista desafiante y el trastornos de la conducta, (Apa, 2014) y aunque con diferente denominación son compatibles con la denominación del CIE-10 (Moreno y Meneses, 2011; OMS, 1992, citado en Moreno, 2001) y también con el trastorno de regulación del procesamiento sensorial, clasificado en la guía paidopsiquiatrica del DC: 0-3R (Zero to three, 2005, citado en Pérez, 2012).

Clasificaciones que son explicadas por la neuropsicología en sus modelos teóricos de la integración sensorial, atención y regulación de la conducta e insistiendo en denominar que son el producto de irregularidades en el sistema nervioso central, (Giusti, 2003) que impiden un comportamiento adaptable, planteando la hipótesis de la existencia de estas irregularidades en estudiantes Colombianos que son clasificados como indisciplinados o problemáticos.

INTEGRACIÓN SENSORIAL

La integración sensorial (IS) es un modelo teórico, propuesto en la década de los 60 por la Dra.  Ayres (Ayres, 1963, citada en Pérez, 2012; Zimmer y Desch, 2012) la cual explico la existencia del fenómeno y de su intervención en tres funcionalidades neuropsicológicas, a) identifica - discrimina y asocia información sensorial, b) organiza, modula y regula la información y  3) regula y controla la planeación del comportamiento y su praxis, (Ayres, 1972, citado en Buitendag, 2009; Pollock, 2011). 

Funcionalidad que se desarrolla por la activación de los órganos sensoriales al captar y realizar transducción a impulsos eléctricos y químicos de la estimulación exterior, generando un umbral sináptico que activa áreas cerebrales, como el cerebro primario (tallo, ganglios, hipotálamo, tálamo, amígdala, cerebelo, etc.), evolucionando a áreas de decodificación e integración (parietal, temporal, occipital) y definiéndose en áreas frontales, pre frontales y sensorio motrices, haciendo su retorno, hacia la medula espinal, con comportamientos adaptables al ambiente y permitiendo que el cerebro pueda de forma rápida, identificar y discriminar información que regula, modula y organiza y transforma en comportamientos cognitivos, conductuales y motrices, adaptables a las necesidades del ambiente.

Su déficit podría tener origen en retrasos del desarrollo, ausencia de habilidades sensoperceptuales o problemas neurológicos. Que se muestran en características como las nombradas por Lagos y Velasco (2014, p. 97), en su estudio de caso,

Thomas viene de una familia acomodada (…), pero no tiene una vida feliz (…), lo han catalogado como un niño problema, que no atiende, que es irresponsable, que no cumple con sus deberes, a diferencia de los demás niños (…). Además (…), piensa y actúa diferente (…), actúa, actúa o piensa, actúa, piensa, actúa, actúa, actúa, por lo tanto la coordinación de su cuerpo con lo que desea hacer su mente no es la más concreta, y lo juzgan de ser algo torpe (…) a causa de (…), la desatención (…), y por qué su mente y su cuerpo van a un ritmo diferente.

Casos como el de Thomas son comunes en la escuela y que además tienen comorbilidad con problemas de aprendizaje, atención, retraso en la lectura, escritura y calculo, siendo estudiantes de difícil manejo y con tendencia al fracaso y deserción escolar (Artigas, 2003; Ayres, 2008, citado en Lagos y Velasco, 2014; Erazo, 2013). 

Los déficit de IS son un problema del SNC (Beaudry, 2006; Buitendag, 2009), resultado de la interrupción del procesamiento que realiza el cerebro a los estímulos sensoriales en un nivel fisiológico, alterando los mecanismos de habituación y sensibilización (Fisher y Murray, 1991; Kandel, 1991, citados en McIntosh, Miller, Shyu, y Hagerman, 1999) y afectando la funcionalidad de las células nerviosas en la transmisión sináptica. 

McIntosh y cols. (1999), en su estudio, expusieron a estímulos de tipo visual, auditivo, kinestésico, vestibular y olfativo a 38 niños, de los cuales 19 tenían trastorno de modulación sensorial y se midieron con instrumentos electro dérmicos, los resultados concluyen que los niños con el trastorno, no responden a todas las sensaciones y si lo hacen responden con mayor magnitud, además habitúan más lentamente que el grupo control y generan patrones de mayor respuesta electro dérmica que se asocian a respuestas disfuncionales de sensación. Esta mala forma de discriminar y procesar la información es lo que se denomina como trastorno de integración sensorial (TIS) (Medel y Vásquez, 2007).

PROBLEMAS DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL

Los estudios del TIS han llevado a definir tres patrones, a) trastorno de discriminación sensorial, b) trastorno de modularidad sensorial y c) trastorno motor con base sensorial (Miller, 2007 citado en Pérez, 2012; McIntosh y cols. 1999; Miller, Anzalone, Lane, Cermak y Osten, citados en Buitendag, 2009; Zimmer y Desch 2012). 

A) El trastorno de discriminación sensorial se caracteriza por la incapacidad que tiene el cerebro para recepcionar, identificar y discriminar los estímulos provenientes de los sistemas sensoriales, como el exteroceptivo (vista, audición, tacto, gusto, olfato), propioceptivo (vestibular, kinestésicos) e interoceptivos. Desde luego este déficit genera problemas de integración y afectan la comprensión del ambiente. Los estudios de Polatajko, Law, Miller, Schaffer y Macnab (1991), realizado en 7 instituciones educativas de Ontario, describía que los niños con el déficit, presentan problemas de aprendizaje, problemas para construir y organizar esquemas, dislexia, retraso superior a 12 meses en lectura, problemas en matemática, disgrafia y bajo rendimiento académico, pero que lo interesante es que su inteligencia estaba dentro del rango normal. 

El trastorno no solo afecta la percepción del estímulo, si no la capacidad de integrar las diferentes percepciones sensoriales, por ejemplo los niños con déficit visual alteran su percepción y no integran la información proveniente del sistema vestibular y propioceptivo causando problemas de organización del espacio, grafía, orden, vestimenta y orientación espacial (Imperatore, 2005) y de operaciones centradas en secuencias, pensamiento y resolución de problemas (Beaudry, 2006; Lázaro, 2008). 

B) El patrón de trastorno de modularidad sensorial, se describe como la dificultad, para modular y regular los diferentes umbrales activos por los sistemas sensoriales, originando problemas para identificar la información relevante, aprovechar los recursos cognitivos y lograr generar una estructuración  apropiada para la organización, planeación y resolución de problemas (Bar-Shalita, Vatine y Parush, 2008; Buitendag, 2009). El déficit lleva a la estructuración de tres subtipos de regulación, B.1.) hipo responsivo (Pérez, 2012), niño con baja reactividad sensorial que se caracteriza por ser pasivo, inatento y parecer absorto, con problemas de discriminación auditiva y visual, problemas de aprendizaje, torpeza motriz y necesitando estímulos intensos para iniciar una actividad.

B.2) hiperresponsivo,  activado continuamente por la información sensorial, lo que no le permite organizar y determinar su importancia, siendo hipersensible y reactivo a todos los estímulos. En los estudios de Dunn y Bennett (2002, citados en Pérez, Ballabriga, Doval y Caldeira, 2011) lo describen como temerosos, evitador de sonidos y de presión, afectando la concentración. Pérez y cols. (2011) y Pérez (2012), nombran que presentan dos estrategias de auto regulación, el receloso-cauteloso (evitación a los estímulos) y el negativista-desafiante (oposicionista, agresivo y humor negativo). Son defensivos táctilmente, sobre-reactivo al dormir e hipersensible a cualquier sistema sensorial. 

Y B.3) el buscador sensorial, es hipo responsivo, pero se destaca por la necesidad de estimulación vestibular, que lo lleva a moverse constantemente, saltando, gritando, corriendo y dando vueltas, de forma impulsiva, con el objetivo de aumentar la intensidad del input sensorial, generando comportamientos impulsivos, desorganizados e hiperactivos (Parham y Mailloux 1996, citado en McIntosh y cols. 1999; Medel y Vasquez, 2007; Pérez, 2012).

Los niños con trastorno de modulación sensorial, se destacan por problemas de atención, concentración e inhibición cognitiva y conductual (Beaudry, 2006; Medel y Vásquez, 2007; Miller, Reisman, McIntosh y Simon, 2001; Pollock, 2011; Yochman, Parush y Ornoy, 2004, citado en Cohn, May-Benson y Teasdale, 2011) con afectación en la memoria sensorial y de trabajo, funciones ejecutivas (Artigas, 2003) y aprendizaje. De ahí que el 80% de niños con trastornos del aprendizaje tienen un TIS (Lázaro, 2008). 

C) El tercer patrón es el trastorno motor de base sensorial, que genera problemas en la postura motriz y desorganización en la praxis del movimiento. En el primero el individuo se caracteriza por una mala postura, problemas del equilibrio, hipotonía, etc. y en el segundo existe una desorganización de la conducta, no logrando desarrollar comportamiento intencional y motivado o con dispraxia. 

Con dispraxia, son impulsivos, sin control motor y de lenguaje y con déficit en coordinación de motricidad gruesa y fina (Kahn y Richter, 2011; Rasmussen y Gillberg, 2000 citado en Imperatore, 2005). Sus dificultades de concentración generan déficit en la planeación y regulación de la conducta que se manifiesta en comportamiento impulsivo y dispraxico (Cohn y cols. 2011) con retrasos cognitivos generales (DeGanci, 2000 citado en Pérez, 2012; Polatajko y cols. 1991), además de dificultades en matemática, organización numérica, secuencialidad, coordinación y disgrafia (Lázaro, 2008; Polatajko y cols. 1991).

LOS DÉFICIT DE IS Y LOS PROBLEMAS DE AFECTIVIDAD E INTERACCIÓN

Los desajustes del SNC en interacción con otras personas podrían generar problemas afectivos, conductuales y sociales (Fisher, Murray y Bundy, citados en Buitendag, 2009; Medel y Vasquez, 2007).  En los problemas afectivos se destacan, la depresión, la ansiedad y el stress continuo (Ben-Sasson y cols. 2007; Briggs-Gowan, 2006 citado en Pérez, 2012; Cohn y cols. 2011; Imperatore, 2005), al que se enfrentan por no responder de forma adecuada. 

Los problemas afectivos generan problemas motivacionales, reduciendo la capacidad de disfrute en la escuela y el  hogar. Bar-Shalita y cols. (2008), en Israel, estudiaron a 78 niños, de los cuales 44 presentaban trastorno de modulación sensorial y encontraron que los niños con el trastorno, puntúan bajo ante las capacidades de disfrute en actividades de la vida diaria, originando desmotivación y problemas internalizantes, que son la base de los problemas de conducta en casi un 33% y 66% de niños con TIS (Gouze; Hopkins, LeBailly y Lavigne, 2009 citados en Pérez, 2012).

Y es que los problemas de conducta y el TIS, están relacionados, en Gouze (2009, citado en Pérez y cols. 2011), la comorbilidad es del 63%, siendo más común en niños con subtipo de hiperresponsividad o buscador sensorial (Dunn, 1997; Miller 2007, citados en Pérez, 2012), y en niños con problemas del desarrollo motriz, la relación es del 95% (DeGangi, 2000, citado en Pérez, 2012). Los patrones más comunes son la conducta negativista –desafiante, activa y pasiva, intimidación, control de la ira y violencia y en estudios longitudinales muestran que el inicio de estos patrones en la infancia aumentan la probabilidad al consumo de drogas, delincuencia, deserción escolar y bajo rendimiento (Horner y Sheibe, 1997; Rasmussen y Gillberg, 2000; Zuckerman, 1994, citados en Imperatore, 2005; Briggs-Gowan, Carter, Bosoon- Hennan, Guyer y Horwitz, 2006, citados en Pérez, 2012; Zimmer y Desch, 2012).

Y es que la alta frecuencia de relación entre los problemas de la conducta y la IS, han llevado a plantear la necesidad de estructurar programas que no solo valoren el TIS en los niños si no también su comorbilidad con problemas de conducta, (Cohn y Cermak 1998; Cohn, May-Benson y Teasdale 2011; Cheng y Bogget-Carsjen, 2006 citado en Pérez, 2012).

Que tienen su origen en la mala forma de modular el comportamiento con respuestas pasivas o impulsivas, llevando a que no exista un empalme con  las reglas de los adultos y compañeros y estructurando problemas sociales (Beaudry, 2006; Cohn y cols. 2011), en los que el niño termina siendo marginado y excluido, reduciendo su participación en las actividades escolares y generando conductas de juego solitario, (Cosbey, Johnston y Dunn, 2010; Koenig y Rudney 2010, citados en Cohn y cols. 2011) y exigiendo mayor asistencia familiar (Medel y Vasquez, 2007). 

Esta mayor exigencia familiar produce estrés en el cuidador, el cual en un intento por regular el comportamiento del niño utiliza castigos y regaños, que lo hacen sentir culpable, frustrado y desgastado por el trabajo extra que ocasiona el cuidar y controlar la actividad académica, des atrasar las actividades escolares y comprar continuamente útiles escolares que pierden (Cohn y cols. 2011), estructurando una mala interacción entre adultos y niños, que produce en el infante resentimientos y pensamientos negativos e irracionales sobre su percepción de autoestima y auto concepto, (Lázaro, 2008; Polatajko y cols. 1991).

En estudios con TDAH, se nombra que la crianza coercitiva y estresante, aumenta la probabilidad que el niño cree un patrón negativista desafiante y disocial (Johnston, 1996; Mash y Johnston, 1983 citados en Cohn y cols. 2011), en IS no existen estudios que expliquen esta tendencia, pero hipotéticamente se podría considerar.

Prevalencia

La prevalencia del trastorno depende de su metodología de esta forma en Estados Unidos la prevalencia es del 10 al 12% (Ayres 1989, Ermer y Dunn 1998, citado en McIntosh y cols. 1999), pero Baranek (1997, citado en McIntosh y cols. 1999), lo nombra en 30%. Y Bar-Shalita y cols. (2008), considera la prevalencia del 3% al 15%, este último también es nombrado en los estudios de Kimball (1997); Dunn (1997); Parham y Mailloux (2001) (citados en Bar-Shalita y cols. 2008). 

En etapa preescolar, Ahn (2004, citado en Kahn y Richter, 2011), lo describe entre el 5% y el 13% y Ben-Sasson (2009; citado en Kahn y Richter, 2011), encontró un 16.5% de niños con hiperresponsividad.  Pérez (2012), describe que en Europa el diagnostico de trastorno de regulación del procesamiento sensorial (TRPS), definido con parámetros del DC: 03R (Zero to theree,) es del 7%, pero con criterios de trastorno de modulación sensorial común en estudios Norteamericanos, lo nombra entre un 3,4% y un 13.7% (Ahn, Miller, Milberger y Mclntosh, 2004 citado en Pérez, 2012), similar situación describen, Pérez y cols. (2011), que lo ubican entre un 3,4% y el 15.6% en la población preescolar Norteamericana. 

En Sur América en Santiago de Chile, Medel y Vasquez (2007), describe la prevalencia del 35%, siendo frecuente en estratos socioeconómicos bajos y Kahn y Richter (2011), también en Chile, lo nombran en el 34%. En Colombia, Erazo (2015) y en una muestra de niños entre 7 y 10 años de estratos socioeconómicos 1 y 2 y población vulnerable, perteneciente a una institución oficial del municipio de Popayán – Cauca, encontró la existencia de un 64% de niños con  el déficit. 

EL DÉFICIT DE ATENCIÓN Y  LOS PROBLEMAS DE LA CONDUCTA

En el tema de la IS, la literatura, describe elementos sensoperceptuales, cognitivos, afectivos y conductuales comunes entre los niños con TDAH y trastornos de la conducta  (TC). No se afirma que el TIS es similar al TDAH o al TC. Pero si, que entre ellos parecieran compartir características, que  se diferencian en frecuencia, intensidad y magnitud (Santana, 2009).

El TDAH, es un trastorno que el DSMIV-TR (Apa, 2002) clasifica en tres subtipos, TDAH, tipo predominantemente inatento; TDAH, Predominantemente hiperactivo-impulsivo y TDAH-combinado (combinación de falta de atención y los síntomas de hiperactividad-impulsividad) afectando la facultad para ejercer control inhibitorio, el desarrollo de las funciones ejecutivas, la memoria de trabajo, la planeación y organización de actividades mentales, cognitivas y conductuales (Romero, Maestu, Gonzalez, Romo y Andrade, 2006), la descripción detallada del trastorno la especifica el DSM5 (Apa, 2014), en el apartado denominado, “trastorno por déficit de atención con hiperactividad” (p, 36).

A. patrón persistente de inatención y/o hiperactividad –impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2).  1. inatención: seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales (…): a) con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (…), b) con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (...), c) con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (…), d) con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, (…), e). con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (…), f). con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta  en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (…), g) con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas (…), h) con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (…),  I) con frecuencia olvida las actividades cotidianas (…).

2. hiperactividad e impulsividad (…): a) con frecuencia juguetea con o golpea  las manos o los pies o se retuerce en el asiento, b) con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (…), c) con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado, (…), d) con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas, e) con frecuencia esta “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor”(…), f) con frecuencia habla excesivamente, g) con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (…), h) con frecuencia le es difícil esperar su turno (…), i) con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (…).

B. Algunos síntomas inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años. C. varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (…). D. existen pruebas claras de que los síntomas interfieren  con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos. E. los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor  por otro trastorno mental (…).

Especificar si: (…), presentación combinada: si se cumplen el criterio A1 (inatención) y el criterio A2 (hiperactividad –impulsividad) durante los últimos 6 meses, (…), especificar la gravedad actual: leve, (…), moderado (…), grave (…), (p. 36-44).

Se debe anexar y según Artigas (2003), los problemas de la atención solo se pueden explicar desde planteamientos cerebrales y de forma compleja, de ahí que un problema de atención solo sea la punta de una serie de dificultades que incluye la comorbilidad con problemas del lenguaje, aprendizaje, auto regulación emocional y conductual. Por ejemplo Gillberg (citado en Artigas, 2003), encontró que el 87% de niños con TDAH tienen un diagnóstico comórbido y el 67% tienen hasta dos. 

Además el 40% y 60% de niños con TDAH también tienen TIS, siendo común los problemas de discriminación sensorial de tipo visual, táctil y auditivo (Mangeot, Miller, Mclntosh, McGrath-Clarke, Simon, Hagerman y Goldson, 2001; Medel y Vasquez, 2007). Un 40% presenta trastornos de modularidad sensorial, en donde el 46% es hiperresponsivo y un 30% tienen problemas de equilibrio y control postural con base sensorial (Benson, Ahnn, 2004; Lane, Reynolds y Thacker, 2010; Ghanizadeh, 2011, citados en Egli y Campbell, 2014).

En sus problemas cognitivos, son comunes los déficit de atención y concentración, inhibición cognitiva y de funciones ejecutivas (Barkley, 1997; Denckla, 1991; Douglas 1988, citados en Giusti, 2003; Miller, 2006, citado en Egli y Campbell, 2014), generando problemas de auto regulación cognitiva, esfuerzo atencional (atención sostenida), no logrando mantenerse en actividades, si no tienen una recompensa inmediata (se aburren con facilidad y pasan de una actividad a otra), presentan déficit para resolver problemas, anticipar y autorregular comportamientos (Giusti, 2003), lo que lleva al 80% de niños a tener problemas de aprendizaje (Buitendag, 2009; Parham 1998, citado en Imperatore, 2005), un 33% tienen dislexia y un 25% bajo rendimiento (Shaywitz y Shaywitz, citado en Artigas, 2003). 

En TDAH el 47% de niños tienen un retraso en el desarrollo motriz (Artigas, 2003), común también en niños con TIS de subtipo buscador sensorial, en los dos hay déficit en la motricidad gruesa y fina y problemas en el control motor de lenguaje y de organización del comportamiento y comparten la existencia de problemas internalizantes como la ansiedad, depresión y stress (Zimmer y Desch, 2012).
 

En el TDAH, los problemas académicos y comportamentales se asocian con bajas tasas de intercambios positivos con maestros (Whalen, Henker, y Dotemoto, 1980, citado en Wells, 2004), incrementando el fracaso escolar y  los servicios de educación especial nombran como frecuente la repetición de curso y deserción escolar (Barkley, DuPaul, y McMurray, 1990; Barkley, 1990; Hinshaw, 1992, citados en Wells 2004) y siendo la red de apoyo como familia y docentes, los que más sufren las alteraciones (Guevremont, Shelton, Terri y DuPaul, 1992; Harpin, 2005, citado en Moreno y Meneses, 2011). 

Los problemas de control cognitivo y conductual, típicos del TDAH, afecta la organización del comportamiento que se asocia con trastornos de la conducta, al parecer la comorbilidad en estos casos es la norma y no la excepción (Kutcher, 2004, citado en Moreno y Meneres, 2011).  Rassmussen y Gilleberg (2000, citados por Imperatore, 2005), en su estudio longitudinal con seguimiento durante 18 años a un grupo de niños con déficit de atención, coordinación motriz y sensorial,  concluían que al final un 43% de los chicos tenían problemas de funcionamiento social, desordenes psiquiátricos y conducta criminal en la juventud, resultados que también son nombrados en Zimmer y Desch (2012).

Por su parte los estudios de tipo interaccional,  nombran que a la naturaleza del problema se debe integrar la variable familiar, las pautas de crianza y el acompañamiento social, en tanto estos factores alterados potencializan el trastorno (Moreno y Meneres, 2011).

Al parecer el comportamiento negativo del infante tanto en colegio como en casa, aumenta las relaciones inapropiadas entre hijos y padres. Y en donde los primeros construyen conductas negativistas – desafiantes y disóciales y crean círculos de reactividad agresivo y continuo (Wells, 2004), y en donde la vida familiar se caracteriza por el estrés de los padres y la disminución del sentido de la paternidad y auto-competencia (Giusti, 2003). El debilitamiento de las relaciones familiares, aumenta en el chico la tendencia a la marginalidad y la delincuencia (AACAP 2003, citado en Giusti, 2003; Moreno y Meneres, 2011; Pelham y Lang 1999, citados en Wells, 2004) y en la escuela la situación es similar en donde se los describe como marginales y excluidos (Asarnow, 1988; Bagwell et al, 2001; Erhardt y Hinshaw, 1994, citados en Wells, 2004).

Los problemas de adaptabilidad en los niños con TDAH, parecen ser comunes con los niños con trastorno negativista desafiante (TND) y que como se ha venido nombrando también comparten los niños con TIS. El TND es un trastorno descrito por el DSM5 (Apa, 2014), en el capítulo de  “trastornos destructivos del control de los impulsos y de la conducta” (p. 261) y que describe al TND como,

A. Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones /actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera  de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano. Enfado/irritabilidad: 1) a menudo pierde la calma, 2) a menudo esta susceptible o se molesta con facilidad, 3) a menudo está enfadado o resentido. Discusiones/actitud desafiante: 4), discute a menudo con la autoridad  o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes. 5) a menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas. 6) a menudo molesta a los demás deliberadamente. 7) a menudo culpa a los demás  por sus errores o su mal comportamiento. Vengativo: 8 ) ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses. (…). B. este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (…) o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes. C. (…). Especificar la gravedad actual, Leve, (…), moderado (…), graves, (…), (p. 261-262).

Además el patrón se relaciona con problemas de baja autoestima, labilidad en el estado de ánimo y comorbilidad con el TDAH y el trastorno de la conducta (TC), incluso, algunos autores los consideran continuos y progresivos, pero se debe tener en cuenta que dos tercios de los niños con TND, no desarrollan posteriormente el TC (Greene, Ablon, Goring, Fazio y Morse, 2004). 

El TND, tiene comorbilidad con problemas sensoriales, aprendizaje, afectivos, familiares y sociales. Por ejemplo, los niños con TND, tienen dificultades para la auto regulación cognitiva y conductual, siendo impulsivos desde edades tempranas (Stifter, Spinrad y Braungart-Rieker, 1999, citado en Greene y cols. 2004), incluso el 80% presentan déficit de atención, memoria de trabajo, funciones ejecutivas y flexibilidad cognitiva, en algunos casos hay presencia de TDAH (Greene 2002, citado en Greene y cols. 2004).

El 20% tiene retraso en el lenguaje, el 80% problemas del aprendizaje (Greene 2002, citado en Greene y cols. 2004), impidiendo realizar un positivo procesamiento de la información con problemas en etiquetado, integración y organización, generando problemas de retroalimentación adaptable, de ahí su baja tolerancia a la frustración y su respuesta casi inmediata de negación. Déficit que son el inicio de retrasos en las habilidades sociales como empatía, control del comportamiento verbal y conductual, regulación de la conducta y organización de las funciones ejecutivas.

Al igual que en TIS y TDAH, los niños con TND, presentan problemas afectivos en el 70% y 85%, centrados en ansiedad, depresión y cuadros bipolares y en la  adolescencia, se acompañan con ideas suicidas entre el 45% y el 60%  (Greene y cols. 2004).

Los problemas de naturaleza cognitiva, ejecutiva e impulsiva, deterioran al niño el cual no genera formas acertadas de resolver problemas y no crea capacidades para la tolerancia y la prudencia, generando patrones de agresividad y de comportamiento antisocial (Vitiello y Stoff, 1997, citado en Greene y cols. 2004). Que al igual que en los anteriores casos, son comunes los problemas de tipo familiar, que se acompañan con incompetencia por parte de los padres en el desarrollo de pautas de crianza sanas.

Con el trastorno de la conducta (TC), el panorama no es diferente y que es descrito por el DSM5 (Apa, 2014) asi,

A. Patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos  uno en los últimos seis meses.

A. Agresión a personas y animales. 1) a menudo acosa, amenaza o intimida a otros. 2) a menudo inicia peleas. 3) ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (…), 4) ha ejercido la crueldad física contra personas. 5) ha ejercido la crueldad física contra animales, 6) ha robado enfrentándose  a una víctima (…). 7) Ha violado sexualmente a alguien. Destrucción de la propiedad: 8 ) ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar  daños graves. 9) ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien  (…). Engaño o robo. 10) ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien. 11) a menudo  miente para obtener  objetos o favores, o para  evitar obligaciones (…). 12) ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse  a la víctima (…). Incumplimiento grave de las normas. 13) a menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años. 14) ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez sí estuvo ausente  durante un tiempo prolongado. 15. a menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años. B. el trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas social, académica o laboral. C. si la edad del individuos es de 18 años o más, no se cumplen los criterios del trastorno de la personalidad antisocial. Especificar si: (…), con emociones pro sociales limitadas (…), falta de remordimiento o culpabilidad, (…), insensible, carente de empatía, (…), afecto superficial o deficiente, (…).  Especificar la gravedad actual, leve (…), moderado (…), grave, (…), (p. 264-266).

Además en el TC, los problemas psicoafectivos son comunes en casi el 85%  presentándose ansiedad y depresión y acompañado de notables problemas familiares (McMahon y Kotler,  2004), que se caracterizan por la incompetencia en pautas de crianza y problemas de adaptabilidad entre el niño y los adultos, llamando la atención como los problemas de adaptabilidad y atipicidad se nombran también entre el 20% y 30% de niños hiperactivos, de los cuales un 10% más presentara TC al llegar la adolescencia (Zuluaga, 2007).

Prevalencia

Sobre la prevalencia se puede mencionar que dependen del modelo de estudio, la población y estrato socioeconómico (Artigas, 2003), en Lora y Moreno (2010, citado en Moreno y Meneses, 2011), la prevalencia entre 10 y 16 años es del 4,8% al 23%. Pero en Angold (2000) y Jensen (1999, citado en Wells, 2004), en su estudio realizado en Atlanta, Georgia, New Haven, Connecticut, West Chester, Nueva York y San Juan, Puerto Rico, es del 6% al 8%, lo que significa un niño en cada salón. 

En Colombia, Pineda, Lopera, Henao, Palacio y Castellanos (2001), explican que en una muestra de 341 niños escolarizados, entre 4 a 17 años y en donde la muestra se estratificó en dos niveles socioeconómicos, alto (4, 5 y 6) y bajo (1, 2 y 3), se encontró que la prevalencia es del 17,1% y su distribución según tipos fue, combinado 9.4%, inatento 6.7% e hiperactivo-impulsivo 1%. Así mismo Bara, Vicuña, Pineda y Henao (2003), en la ciudad de Cali, nombran encontrar cifras similares y en donde la persistencia del trastorno en el adulto joven es entre un 50% al 70% (Artigas, 2003).

Para el TND, su prevalencia en Estados Unidos, es del 2% al 16%, en la adolescencia (Wilmshurst, 2005). Pero la relación más comprometedora, es la comorbilidad con el TC y que en estudios longitudinales se nombran como progresivos (Moreno y Meneres, 2011). Fergusson, Boden y Horwood (2010, citado en Moreno y Meneres, 2011) siguiendo los parámetros del comportamiento perturbador referenciados en el DSMIV-TR, encontró que el 13,1 %, de niños con problemas de atención, presentan comorbilidad con un TC, y el 6,1% con dos diagnósticos y un 2,6%  con criterios para tres . El más prevalente es el TND con el 15.1%, seguido del TC con 10,6% y terminando con un 7,5% de los cuales con TC y TND, el 5,5%,  TDAH y TND  el 5% y  TC y TDAH, el 2,8%. 

En estudios de Connor (2002) y Loeber (2000, citados en Giusti, 2003), la prevalencia es del 30% al 50% con diagnósticos de TDAH y TND y un 35% con TND y TC. En Artigas (2003) con TDAH y TND, es del 15% al 60%, y entre el 69% y 80% de preadolescentes tienen TC y TDAH. Correspondencia que lleva a concluir la existencia de factores predictivos en el desarrollo del TC y que con integración de abuso de sustancias, factores de comportamiento perturbador y condiciones familiares negativas, el trastorno termina siendo crónico y de difícil manejo (Klein y Manuzza, 1991; Weiss y Hechtman, 1993, citado en Wells, 2004; Puerta,  2004).

Como lo describe Lozano (2011, p. 297) en su estudio a un niño con TDAH y TC. 

Alumno con problemas de conducta, que genera multitud de situaciones de mal comportamiento, poniendo al profesorado al límite, convirtiéndose para sus compañeros en líder negativo, un mal ejemplo (…). Al aplicarse el 16 PF de catell, se identifica alto nivel de ansiedad (…), extraversión (…), socialmente desenvuelto, no inhibido (…), no destaca excitabilidad, aunque en la relación dependencia-independencia apara como agresivo, independiente, atrevido, emprendedor y mordaz, buscando conductas que premien tal comportamiento (…), en clases presenta continuos problemas negativistas, desafiantes (…), juega futbol, pero no es muy perspicaz (…).

El origen de los trastornos es considerado como multicausal, nombrándose factores de riesgo de tipo genético (existencia en padres, hermanos y gemelos, con dificultades sensoriales, heredabilidad), parto prematuro, factores prenatales de riesgo (problemas de salud materna, infecciones, estrés, medicamentos), trauma del nacimiento, complicaciones durante el parto, ictericia, problemas de salud infantil, exposición a toxinas (nicotina, alcohol, drogas, metales pesados) y desarrollo en ambientes hostiles como orfanatos, privación sensorial, exposición a situaciones traumáticas, negligencia y abuso (Egli y Campbell, 2014). 

LOS PROBLEMAS DE  IS, ATENCION Y CONDUCTA Y SUS RELACIONES

La hipótesis sobre la existencia de problemas de IS, atencion y conducta en los estudiantes que generan indisciplina y problemas del comportamiento en el aula en instituciones educativas de Colombia, podría ser acertada, en tanto estas relaciones ya han sido descritas en estudios realizados en Estados Unidos por ejemplo, Franklin, Deitz, Jirikowic y Astley (2008), en la Universidad de Washington, lo describió en una muestra de niños con trastorno de espectro alcohólico fetal entre 5 a 10 años,  en los que el 87% de los casos comparten TIS y TC, siendo significativo la hiperactividad, seguido del negativista desafiante y con menor frecuencia el TC y también lo describen los estudios de Hutton (2012), quien estudio a una muestra de 144 estudiantes entre 4 y 10 años de edad de Carolina del Sur, identificando que el 40% y el 55% de estudiantes tenían problemas de IS y presentaban una relación de p<0.05 en la prueba de chi cuadrado para comportamiento impulsivo, hiperactivo, problemas de conducta y dificultades emocionales (ansiedad y depresión). Se agrega que en las dos investigaciones se nombran la posibilidad de profundización en problemas del comportamiento cuando las pautas de crianza o la relación con el ambiente es coercitiva como también lo nombran, Hanft, Miller, y Lane (2000).

CONCLUSIONES

Los TIS, TDAH, TND y TC, son el producto de un mal funcionamiento del SNC y en el que se muestra un comportamiento inadaptable en el estudiante y de déficit en la regulación del comportamiento entre el niño y las necesidades del ambiente. Esto no implica que los trastornos se han similares pero sí que presentan  condiciones cognitivas, sensoperceptuales, del aprendizaje, emocionales y conductuales relacionadas.

Es  frecuente identificar que los niños y niñas con TIS, TDAH, TND y TC, presentan problemas afectivos centrados en ansiedad, depresión y stress,  relacionados fuertemente con problemas de la interacción, pautas de crianza y formas de apoyo social que realizan los padres, profesores y compañeros de clase. De forma desafortunada por la inadaptabilidad típica de estos trastornos la retroalimentación de las personas externas no es positiva y es común la pauta coercitiva que profundiza los problemas emocionales, personalidad y conducta.

Es frecuente el desconocimiento de los problemas de la IS, atencion y conducta en los sistemas familiares y de apoyo y del bajo reconocimiento que tienen la influencia de los sistemas sociales frente al como manejan la dificultad, esto lleva a plantear la necesidad de desarrollar investigaciones que identifiquen la existencia de estos problemas en aula y además describir las formas en cómo,  padres y docentes comprenden e intervienen la dificultad, tal vez su análisis podría llevar a plantear estrategias de promoción, prevención e intervención que lleven a la reducción de la dificultad.

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