Referencia Recomendada: Crespo-Ramos, G. (2015). Terapia Dialéctica Conductual y Trastornos Alimentarios: Revisión Sistemática de Literatura. Revista de Psicología GEPU, 6 (2), 103-111.
Resumen
Objetivos: Analizar los artículos publicados en revistas científicas sobre el uso de la Terapia Dialéctica Conductual (DBT) grupal en personas diagnosticadas con Trastornos alimentarios, específicamente quienes presentan el componente de atracones. Método: Revisión sistemática de los artículos publicados entre el 2008 y marzo de 2015, sobre DBT y síntomas de atracones. La búsqueda se realizó en las bases de datos Pub Med, PsicInfo y CINAHL. Los filtros estaban compuestos por los términos "Dialectic Behavioral Therapy", "Group Therapy" y "eating disorder", en combinación con el operador booleano "AND". Resultados. Se identificaron diez estudios, de los cuales nueve mostraron una disminución significativa en el estado de ánimo deprimido, en el comer emocional, la conducta sintomática de atracones y mejor estabilización del peso. Nueve estudios reflejaron una adecuada adherencia, mostrando una menor tasa de abandono al compararse con otras terapias. También los resultados sugieren un mayor efecto en los trastornos comorbidos con el Trastorno de Personalidad Límite (TPL), donde el componente auto dañino es la conducta de atracones. Cinco de diez estudios incluidos utilizaron grupo control, donde solo tres otorgaron tratamiento al grupo control. Discusión. Los hallazgos sugieren que la literatura actual, revisada por pares es limitada en tamaño de muestra, cantidad de estudios con grupo control y cantidad de estudios que midan efecto de trastornos alimentarios sin síntomas comórbidos. Sin embargo, a base de los resultados obtenidos la implementación de la Terapia Dialéctica Conductual ha mostrado ser útil para el tratamiento de trastornos alimentarios, principalmente en la disminución de atracones.
Palabras Clave: Terapia Dialéctica Conductual, Trastornos Alimentarios, Trastorno por Atracón, Atracones, Revisión Sistemática.
Abstract
Objectives: Analyze peer review articles about the use of group Dialectical Behavior Therapy (DBT) in people diagnosed with Eating Disorders, specifically those with binge component. Method: Systematic literature review of articles published between January 2008 and March 2015 about the use of DBT and binge eating symptoms. The search strategy was conducted via electronic databases such as Pub Med, PsicInfo and CINAHL. Filters were comprised by the terms “Dialectic behavioral therapy”, “Group Therapy” and “eating disorder” combined with the Boolean operator “AND”. Results: Ten articles were identified, of which nine showed a significant decrease in depressed mood, emotional eating, binge symptomatic behavior and better weight stabilization. Nine studies reflected adequate adhesion, with less abandon rate compared with other therapies. The results also suggest a greater effect on comorbid disorders with Borderline Personality Disorder (BPD), where the harmful component were the binge behavior. Five of ten included articles used a control group, where only three gave treatment to the control group. Discussion: The findings suggest that the current literature is limited in sample size, number of controlled groups and amount of studies that measure the effect of eating disorders without comorbid symptoms. However, based on the results obtained, the implementation of Dialectical Behavior Therapy has shown to be useful for the treatment of eating disorders, especially in the reduction of binge eating.
Keywords: Dialectical Behavior Therapy, Eating Disorders, Binge Eating Disorder, binge, Systematic Literature Review
Introducción
La Terapia Dialéctica Conductual (DBT, por sus siglas en inglés) es un tratamiento basado en la evidencia y su objetivo principal es la enseñanza de técnicas de regulación emocional. Esta terapia desarrollada por Linehan en el 1993, fue creada originalmente para el tratamiento del Trastorno de Personalidad Limítrofe (TPL). La teoría sugiere que la desregulación emocional es la batería que alimenta la impulsividad y turbulencia interpersonal en las personas diagnosticadas con TPL.
El interés clínico y académico en la Terapia Dialéctica Conductual ha incrementado recientemente, sin embargo la investigación se ha centrado en su mayoría en la eficacia de su tratamiento en la terapia individual y grupal del Trastorno de Personalidad Limítrofe. Por otra parte, varios investigadores han señalado que DBT también puede ser un tratamiento efectivo para los síntomas de trastornos alimentarios que representan una mala adaptación en la regulación del afecto negativo, (Heatherton & Baumeister, 1991; Safer, Telch, y Agras, 2001; Telch, Agras, y Linehan, 2001). Estudios recientes han demostrado la eficacia de la Terapia Dialéctica Conductual en el tratamientos de otros trastornos como el déficit de atención con hiperactividad, ideación suicida, bipolaridad, oposicional desafiante y diagnostico comorbido de uso problemático de sustancias; (Edel, Hölter, Wassink y Juckel, 2014; Goldstein, Fersch-Podrat, Rivera, et al., 2014; Marco, García-Palacio & Botella, 2013; Mehlum, Tørmoen, Ramberg, et al., 2014; Rizvi, Dimeff, Skutch, et al., 2011)
El propósito de este trabajo es el elaborar un análisis crítico sobre el uso de la terapia grupal de DBT con personas diagnosticadas con Trastornos alimentarios, específicamente quienes presentan el componente de atracones. Distintos trastornos alimentarios presentan el componente de atracones como la Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y especialmente el Trastorno por Atracón. Las personas que presentan este trastorno típicamente poseen un peso normal o presentan sobrepeso. El trastorno es poco común en individuos obesos y su prevalencia en mujeres jóvenes es de 1% a 1.5% (American Psychiatric Association, 2013). La prevalencia es mayor en jóvenes adultos, y el trastorno es menos común en varones, con un rango de 10 a 1 (American Psychiatric Association, 2013). Los episodios de atracones se caracterizan por tres o más criterios de una lista de cinco del DSM-V (Ver Tabla 1). (Ver tabla 1 en PDF)
Método
En marzo de 2015, se realizó una revisión de literatura con el fin de responder a la pregunta: ¿Cómo funciona la terapia de grupo DBT con el trastorno alimenticio de atracones? La hipótesis del presente análisis es que la implementación del DBT grupal es útil en la disminución de síntomas asociados al Trastorno Alimenticio de Atracones, con una disminución en el ánimo deprimido, frecuencia e intensidad de los atracones. A continuación se presenta la revisión literaria de 10 artículos que abordan el uso de la terapia grupal de DBT con personas que presentan síntomas de atracones.
La estrategia de búsqueda se llevó a cabo a través de las bases de datos electrónicas Pub Med, PsicInfo y CINAHL. Estas bases fueron seleccionadas debido a sus enfoques en la salud, la psicología y la medicina que nos permite abordar eficazmente el objetivo. Con el fin de realizar una búsqueda amplia, los filtros estaban compuestos por los términos " Dialectic Behavioral Therapy ", " Group Therapy" y " eating disorder" , en combinación con el operador booleano "AND". Se incluyeron estudios completos que: ( a ) estaban identificando o investigando los términos de interés, ( b ) se publicaron en una revista académica, ( c ) se publicaron ya sea en Inglés o Español y ( d ) se publicaron a partir del 2008. Libros, disertaciones y resúmenes, fueron excluidos debido a que no son revisados por revistas de pares.
Resultados
Se enumeran los datos de los diez estudios que fueron codificados para el análisis en la Tabla 2. (Ver tabla 2 en PDF)..Diez estudios fueron incluidos en la revisión de literatura, incluyendo cinco que comparan resultados con un grupo control. De estos cinco grupos comparativos tres otorgaban algún tipo de tratamiento al grupo control. Solo dos publicaciones del mismo estudio uso una muestra de participantes significativa y este estudio es de los pocos que sugiere que el DBT no es más eficaz al compararse con otros tipos de terapias para el tratamiento de trastornos alimentarios. Dos de los estudios implementaron tanto terapia individual como grupal en sus intervenciones y realizaron intervenciones vía telefónica, (Chen et al., 2008; Fischer & Peterson, 2014). En general se observa una limitada evidencia científica referente a la implementación de DBT a personas con trastornos alimentarios.
Un estudio comparativo posee una muestra de 101 personas, reflejando la mayor cantidad representativa de sujetos entre los estudios. Sin embargo, la mayor muestra de los estudios no comparativos reflejaba una muestra de 35 participantes. En total 10 de 10 de los estudios reflejan una muestra representativa comprometida mayormente por mujeres y siete estudios no incluyen hombres en su muestra.
Disminución en ánimo deprimido
Nueve de los diez estudios mostraron una disminución significativa en el estado de ánimo deprimido. Sin embargo el estudio realizado por Safer, Robinson y Jo, en el 2010 reveló que el impacto en la disminución de ánimo no era estadísticamente significativo al compararse la terapia DBT con una terapia control. Pero los resultados a largo plazo de este estudio se contradicen en la publicación realizada por Robinson y Safer (2012). Donde los participantes con mayor patología respondieron mejor a DBT que a la terapia control. Específicamente los trastornos comorbidos de Trastorno de Personalidad Evasiva y el inicio a edad temprana de problemas alimentarios. También se observan cambios significativos en las conductas, pensamientos suicidas, autolesiones y la frecuencia de la purga; (Chen et al., 2008; Federici & Wisniewski, 2013; Fischer & Peterson, 2014). Al igual que disminución en la autopercepción negativa relacionada con la alimentación, la psicopatología general y el funcionamiento psicosocial, estas mejoras se observan después del tratamiento y durante el seguimiento, (Kröger et al. 2010).
Frecuencia e intensidad de los atracones
Los estudios realizados muestran una reducción significativa en el comer emocional y la conducta sintomática de atracones. Roosen y colegas en el 2012 mostraron reducciones significativas en la psicopatología alimenticia al terminar el tratamiento y los resultados se mantuvieron durante el seguimiento. Demostrando que el DBT es un tratamiento superior en la reducción de los atracones al compararse con ninguna intervención. Pero como se menciona anteriormente según Safer, Robinson y Jo (2010) al comparar los resultados con otra terapia, los efectos no son significativos. Sugiriendo que la causa de la mejora sintomática es debido a los efectos terapéuticos comunes (por ejemplo, el optimismo terapéutico).
Estabilización del peso
Nueve de los diez estudios presentados identificaron una estabilización del peso de la mayoría de sus participantes. Los resultados de Roosen et al, (2012) y Federici & Wisniewski (2013) incluyeron una estabilización de todos los sujetos bajo estudio.
Abandono de terapia
La tasa de abandono de la terapia suele ser un alto índice en las personas diagnosticadas con Trastornos Alimentarios. En los estudios incluidos uno de diez mostró una alta tasa de abandono, donde 3 de 10 participantes abandonaron la terapia en las 4 semanas de inicio del tratamiento, (Fischer & Peterson, 2010). Los nueve estudios restantes reflejaron una adecuada adherencia, mostrando una menor tasa de abandono al compararse con otras terapias. Incuso en el estudio de Federici & Wisniewski (2013) dos participantes pidieron la extensión de terapia por tres meses.
Diagnósticos comorbidos
Tres de los diez estudios incluidos, su muestra presenta diagnósticos comorbidos como conducta suicida, trastornos del estado de ánimo, abuso de sustancias, criterios diagnósticos de personalidad y TPL, (Ben-Porath, Wisniewski & Warren, 2009; Chen, et al., 2008; Federici & Wisniewski, 2013; Fischer & Peterson, 2014). Aunque estos estudios muestran la disminución de sintomatología patológica asociada a Trastornos Alimentarios, los resultados sugieren un mayor efecto en los trastornos comorbidos con TPL, donde el componente auto dañino es la conducta de atracones.
Grupo control
Cinco de diez estudios incluidos utilizaron grupo control, donde solo tres otorgaron tratamiento al grupo control, y dos publicaciones reportan la misma muestra (n=101); (Courbasson, 2011; Robinson & Safer, 2012; Safer, Robinson & Jo, 2010). De estos cinco estudios, uno realizo su comparación con participantes en lista de espera, (Hill et al., 2011). Un estudio comparó los resultados entre participantes con diagnósticos de Trastornos Alimenticios y participantes con Trastornos Alimenticios y comorbilidad con TPL, donde los resultados reportados fueron en ambos casos luego de la terapia DBT, (Ben-Porath, Wisniewski & Warren, 2009). Sin embargo, el resto de los estudios no muestra comparaciones estadísticas para identificar la superioridad o no de la terapia DBT en el tratamiento de Trastornos Alimentarios.
Discusión
Los estudios que miden efectividad son de gran utilidad para identificar intervenciones psicológicas según la población de interés y contribuyen a desarrollar estrategias de intervención bien informadas. Los artículos que se centran en la terapia DBT y su efectividad para los Trastornos Alimenticios, específicamente el Trastorno por Atracón todavía son escasos en la literatura científica en comparación con los estudios enfocados en el Trastorno de Personalidad Limítrofe, a pesar de que ambos poseen un alto componente de regulación emocional. Afortunadamente el número de publicaciones parece ir en aumento en los últimos años.
Se reconocen distintas limitaciones en esta revisión: Primeramente el DBT es una terapia novedosa y es reciente su implementación en diagnósticos distintos a TPL. Segundo, según los resultados, pocos estudios comparan sus resultados con otras intervenciones o incluso no utilizan grupos controles. Otra limitación es el uso del Tratamiento Usual, donde el clínico desconoce qué tipo de intervención es comparada, ya sea la Terapia Cognitiva Conductual u otra intervención. Estas limitaciones disminuyen la evidencia empírica sobre la eficacia de los artículos publicados. Ante la ausencia de estudios publicados que comparen DBT con otros tratamientos basados en la evidencia para la disminución de síntomas y donde el único estudio de DBT en comparación con una terapia no encontró diferencias significativas entre los grupos en el seguimiento (Safer et al., 2010). También no se encontraron investigaciones dirigidas hacia los países latinoamericanos y caribeños, donde la implementación cultural y efectividad del DBT puede variar debido a la diversidad de la muestra. En conclusión estos hallazgos sugieren que la literatura actual, revisada por pares es limitada en tamaño de muestra, cantidad de estudios con grupo control y cantidad de estudios que midan efecto de trastornos alimentarios no comorbidos. Sin embargo, a base de los resultados obtenidos la implementación de la Terapia Dialéctica Conductual ha mostrado ser útil para el tratamiento de trastornos alimentarios, principalmente en la disminución de atracones. El estudio más significativo a nivel estadístico y por cantidad de muestra realizado por Safer, Robinson & Jo en el 2010 muestra que los resultados obtenidos con DBT son similares a terapias de tipo control. Reflejando el poco o ningún tipo de adecuacidad superior para el tratamiento de este trastorno. Un estudio realizado de forma longitudinal con los mismos participantes reflejo que la terapia DBT grupal posee mayor utilidad en los participantes con psicopatologías severas. Debido a los estudios presentados se concluye una utilidad significativa para la disminución de ánimo deprimido, frecuencia e intensidad de los atracones, en pacientes que presentan diagnósticos comorbidos con TPL y patologías severas. Es importante hacer hincapié en la necesidad de seguir investigando sobre este tema. Algunas de las recomendaciones que se derivan de estos resultados son: 1 ) el desarrollo de estudios que evalúen el DBT grupal con sujetos que presenten el trastorno alimenticio de atracones, 2 ) la inclusión de las minorías étnicas en las muestras, 3 ) el desarrollo de estudios con muestras significativas, 4 ) la inclusión de grupos control con otros tipos de terapias.
Referencias
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Ben-Porath, D. D.,Wisniewski, L. & Warren, M. (2009). Differential Treatment Response for Eating Disordered Patients With and Without a Comorbid Borderline Personality Diagnosis Using a Dialectical Behavior Therapy (DBT)-Informed Approach. Eating Disorders, 17, 225–241.
Chen, E., Matthews, L., Allen, C., Kuo, J., & Linehan, M. (2008). DBT for clients with binge eating disorder or bulimia nervosa and borderline personality disorder. International Journal of Eating Disorders, 41, 505–512.
Courbasson, C. (2011). Outcome for DBT for concurrent eating and substance use disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy,19, 434–449.
Edel, M., Hölter, T., Wassink, K. & Juckel, G. (2014). A Comparison of Mindfulness-Based Group Training and Skills Group Training in Adults With ADHD: An Open Study. Journal of Attention Disorders.
Federici, A. & Wisniewski, L. (2013). An Intensive DBT Program for Patients With Multidiagnostic Eating Disorder Presentations: A Case Series Analysis. International Journal of Eating Disorders, 46, 322–331.
Fischer, S. & Peterson, C. (2014). Dialectical Behavior Therapy for Adolescent Binge Eating, Purging, Suicidal Behavior, and Non-Suicidal Self-injury: A Pilot Study. Psychotherapy.
Goldstein, T. R., Fersch-Podrat, R. K., Rivera, M., Axelson, D. A., Merranko, J., Yu, H., Brent, D. & Birmaher, B. (2014). Dialectical Behavior Therapy (DBT) for Adolescents with Bipolar Disorder: Results from a Pilot Randomized Trial. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology.
Heatherton, T. F., & Baumeister, R. F. (1991). Binge eating as an escape from self-awareness. Psychological Bulletin, 110, 86–108.
Hill, D., Craighead, L., & Safer, D. (2011). Appetite-focused DBT for the treatment of binge eating with purging: A preliminary trial. International Journal of Eating Disorders, 44, 249–261.
Kröger, C., Schweiger, U., Sipos, V., Kliem, S., Arnold, R., Schunert, T., & Reinecker, H. (2010). DBT and an added cognitive behavioral treatment module for ED in women with BPD and AN or BN who failed to respond to previous treatments. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 381–388.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Marco, J. H., García-Palacios, A. & Botella, C. (2013). Dialectical behavioural therapy for oppositional defiant disorder in adolescents: a case series. Psicothema, 25 (2), 158,163.
Mehlum, L., Tørmoen, A. J., Ramberg, M., Haga, E. , Diep, L. M., Laberg, S., Larsson, B. S., Stanley, B. H., Miller, A. L., Sund, A. M. & Grøholt, B. (2014). Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: a randomized trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 53 (10), 1082-1091.
Rizvi, S. L., Dimeff, L. A., Skutch, J., Carroll, D. & Linehan, M. M. (2011).A pilot study of the DBT coach: an interactive mobile phone application for individuals with borderline personality disorder and substance use disorder. Behavior Therapy, 42 (4), 589-600.
Robinson, A. H. & Safer, D.(2010). Moderators of Dialectical Behavior Therapy for Binge Eating Disorder: Results from a Randomized Controlled Trial. International Journal of Eating Disorders,45(4), 597–602.
Roosen, M. A., Safer, D., Adler, S., Cebolla, A., & van Strien, T. (2012). Group dialectical behavior therapy adapted for obese emotional eaters; a pilot study. Nutrición Hospitalaria, 27(4), 1141-1147.
Safer, D. L., Robinson, A. H. & Jo, B. (2010).Outcome From a Randomized Controlled Trial of Group Therapy for Binge Eating Disorder: Comparing Dialectical Behavior Therapy Adapted for Binge Eating to an Active Comparison Group Therapy. Behavioral Therapy; 41(1), 106–120.
Safer, D. L., Telch, C. F., & Agras, W. S. (2001). Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa. The American Journal of Psychiatry, 158, 632–634.
Telch, C. F., Agras, W. S., & Linehan, M. M. (2000). Group dialectical behavior therapy for binge eating disorder: A preliminary, uncontrolled trial. Behavior Therapy, 31, 569 –582.
