Propiedades discriminativas del test figura compleja del Rey en pacientes con enfermedad de Alzheimer
Juan Lozano, María Segura, Laura Duarte & Nicolás Núñez
Universidad Surcolombiana / Colombia
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Juan Esteban Lozano Plazas. Psicólogo, estudiante de Maestría en Neuropsicología Clínica. Joven Investigador Colciencias para el Grupo de Investigación Carlos Finlay, Universidad Surcolombiana. Correo electrónico: juan.lozano@usco.edu.co - Autor de correspondencia.
María Angélica Segura Durán. Psicóloga, Joven Investigadora Colciencias para el Grupo de Investigación Carlos Finlay, Universidad Surcolombiana. Correo electrónico: angiesure17@gmail.com
Laura Estefanía Duarte. Estudiante de psicología y auxiliar de investigación en el Semillero de Investigación Carlos Finlay, Universidad Surcolombiana. Correo electrónico: lauraestefaniaduarterodriguez@hotmail.com
Nicolás Arturo Núñez Gómez. Psicólogo, Ph.D. Ciencias de la Salud. Profesor titular de Medicina, del Doctorado en ciencias de la salud y Coordinador Grupo de Investigación Carlos Finlay, Universidad Surcolombiana. Correo electrónico: ninugo@usco.edu.co
Recibido: 12 de Noviembre de 2018
Aprobado: 30 de Junio de 2019
Referencia Recomendada: Lozano, J., Segura, M., Duarte, L., & Núñez, N. (2019). Propiedades discriminativas del test figura compleja de rey en pacientes con enfermedades de Alzheimer. Revista de Psicología GEPU, 10 (1), 07-20.Resumen: La Enfermedad de Alzheimer es un trastorno neurocognitivo y la demencia más común; suele manifestarse después de los 60 años, provocando la pérdida progresiva de las capacidades cognitivas, comportamentales y funcionales de las personas, al punto de generar una involución de sus habilidades básicas para la vida diaria. No existen pruebas neuropsicológicas con propiedades discriminativas y puntos de corte para población colombiana que permitan medir clínicamente las manifestaciones iniciales del Alzheimer. El objetivo fue determinar la sensibilidad (SEN), especificidad (ESP), valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN), y puntos de corte del Test Figura Compleja de Rey en pacientes con Enfermedad de Alzheimer leve o etapa inicial en Neiva, Colombia. La muestra estuvo formada por 145 participantes sanos y 30 con Enfermedad de Alzheimer Inicial, de ambos géneros y entre 60 y 90 años. A todos los participantes se les administró el Test para valorar su desempeño. Se utilizaron las fórmulas para hallar SEN, ESP, VPP, VPN y así determinar posibles puntos de corte. Los resultados determinaron que una puntuación directa de 9 a 12 puntos para Copia (SEN=73,3%), y de 0 a 4 puntos para Memoria (SEN=83,3%), pueden ser puntos de corte válidos para detectar la enfermedad de Alzheimer inicial. Se concluyó que el Test podría ser de utilidad para el diagnóstico temprano de la enfermedad. Los puntos de corte establecidos en el Test podrán fortalecer las intervenciones clínicas y futuras investigaciones.
Palabras clave: Enfermedad de Alzheimer, Test Figura de Rey, Evaluación Neuropsicológica, Puntos de corte, Eficiencia diagnóstica.
Abstract: Alzheimer's disease is a neurocognitive disorder and the most common dementia; It usually manifests itself after the age of 60, causing the progressive loss of the cognitive, behavioral and functional abilities of people, to the point of generating an involution of their basic skills for daily life. There are no neuropsychological tests with discriminative properties and cut-off points for the Colombian population that allow professionals to measure the initial manifestations of Alzheimer's disease clinically. The objective was to determine the sensitivity (SEN), the specificity (SPE), the positive predictive values (PPV) and the negative (NPV) and the cut-off points of the Complex Rey test in patients with mild Alzheimer's disease or initial stage in Neiva, Colombia. The sample consisted of 145 healthy participants and 30 with initial Alzheimer's disease, of both genders and between 60 and 90 years of age. All participants received the test to evaluate their performance. The equations were used to find SEN, SPE, VPP, VPN and thus determine possible cut-off points. The results determined that a direct score of 9 to 12 points for Copy (SEN=73.3%), and 0 to 4 points for Memory (SEN=83.3%), could be valid cut-off points to detect the initial Alzheimer's disease. It was concluded that the test could be useful for the early diagnosis of the disease. The cut-off points established in the Test can strengthen clinical interventions and future investigations.
Keywords: Alzheimer's disease, Rey figure test, neuropsychological assessment, cut-off points, diagnostic efficiency.
Introducción
La Enfermedad de Alzheimer (EA) se presenta como una neuropatología degenerativa de inicio insidioso y con un deterioro progresivo de las capacidades o dominios cognitivos y conductuales (Valls-Pedret, Molinuevo y Rami, 2010). Al igual que los otros trastornos neurocognitivos mayores o demencias, la edad es el principal factor de riesgo (Tellechea et al., 2015). Entretanto, los síntomas iniciales de la EA incluyen primordialmente dificultades en la memoria, es decir, las personas presentan dificultades para recordar nombres y eventos recientes, así como también presentan trastornos afectivos adicionales como apatía y depresión (OMS, 2015). Los síntomas tardíos incluyen desorientación, confusión, cambios comportamentales, dificultades para hablar, ingerir alimentos y caminar, al punto de generar una involución de sus habilidades básicas para la vida diaria.
La EA es el tipo más frecuente de demencia, con el 60%-70% de los casos. En los Estados Unidos de América, cerca de 5,5 millones de personas presentan la enfermedad y se estima que la prevalencia a nivel mundial llega hasta los 24 millones de personas. Además de esto, se estima que debido al envejecimiento progresivo de la población, se espera que la frecuencia se duplique cada 20 años hasta el 2040 (Mayeux & Stern, 2012). En consecuencia, cada año se presentan 4,6 millones de nuevos casos de EA a nivel mundial (Ferri et al., 2005), ocupando América Latina el 4,9% de estos casos (Mayeux & Stern, 2012).
Específicamente en Colombia, no existe a la fecha una estimación real y confiable acerca de la prevalencia de la EA o de demencias. No obstante, si se han realizado numerosos estudios genéticos debido a un pariente con la EA autosómica dominante, gracias a la presencia de una mutación al parecer única en el mundo del gen PSEN1 E280A en un cierto número de familias colombianas ubicadas en una región específica del Departamento de Antioquia, en las cuales se desarrolla la enfermedad a muy temprana edad (45 años) y su inicio demencial a los 49 años de edad (Aguirre-Acevedo et al., 2016; Ruiz et al., 2016; Moreno et al., 2017; Moreno et al., 2017; Norton et al., 2017). Por otro lado, en la ciudad de Neiva (Departamento del Huila), se realizó un estudio de prevalencia de las demencias, donde se tomó aleatoriamente una muestra de 643 personas mayores de 60 años, y se encontró una prevalencia global de demencia del 23,6%, asociándose mayormente a factores como el bajo nivel educativo y un estrato socioeconómico más bajo (Goodling, Amaya, Parra, y Ríos, 2006).
La EA está relacionada con dos procesos fisiopatológicos claramente evidenciados, por un lado se encuentra una acumulación y señalización extracelular tóxica de proteína beta-amiloide (Aβ) (Dziewczapolski, Glogowski, Masliah, & Heinemann, 2009), y por el otro, alteraciones intracelulares de los péptidos Tau que se encuentran hiperfosforilados (taupatía), lo que conlleva a afectar las redes neuronales corticales implicadas en las funciones cognitivas (Pievani, de Haan, Wu, Seeley, & Frisoni, 2011), y a generar los ovillos neurofibrilares característicos de la enfermedad.
El perfil cognitivo de la EA, principalmente está dado por alteraciones en la memoria episódica (Ferri et al., 2005), y en la percepción visoespacial. Adicionalmente, se presenta un declive en los procesos atencionales, del lenguaje y en funciones ejecutivas (Thompson, Stopford, Snowden, & Neary, 2005; Weintraub, Wicklund, & Salmon, 2012).
Respecto a la función visoespacial, en la EA se presentan alteraciones en este proceso ya que se suelen cometer errores por desorganización espacial en pruebas construccionales y en pruebas de copia de figuras o dibujos, es decir, un claro compromiso de tareas de habilidades práxicas (Koss et al., 1996; Thompson et al., 2005; Weintraub et al., 2012). Lo anterior se debe al compromiso parietal que se encuentra alterado en este tipo de demencia.
Las alteraciones en la memoria se presentan en la capacidad para consolidar y almacenar nueva información, es decir, las personas presentan dificultades para aprenderse una lista de palabras y para poder evocarla después de un tiempo de manera libre o espontánea (Koss et al., 1996). Además de cometer errores como intrusiones de estímulos irrelevantes (Weintraub et al., 2012) y afectación del reconocimiento (Kaiser et al., 2012).
Para poder determinar las alteraciones en el proceso de memoria y del funcionamiento visoespacial se requiere de criterios neuropsicológicos, los cuales permiten establecer el perfil cognoscitivo específico en los diferentes tipos de demencia, así como detectar y caracterizar el funcionamiento cognitivo en etapas tempranas de la demencia (Weintraub et al., 2012). Además, el criterio diagnóstico de tipo neuropsicológico requiere de un análisis cualitativo en base a las características de la ejecución y los tipos de errores en pruebas neuropsicológicas, ya que mediante este tipo de análisis es posible distinguir entre diferentes tipos de demencia (Thompson et al., 2005).
Por otro lado, los estudios de evaluación de pruebas diagnósticas son un procedimiento comúnmente utilizado en las ciencias de la salud, donde se pretende hallar, determinar o comprobar alguna condición patológica en una persona, que además no ha podido ser detectada de manera ambulatoria por los profesionales de la salud (Morales, y Zárate, 2004). Desde este punto, las pruebas diagnósticas obtienen gran diversidad de usos tanto en la clínica como en la investigación, y deben ser soportadas por fundamentos teóricos y estadísticos lo más estrictos posible (Donis, 2012).
Los principales fundamentos estadísticos que subyacen las pruebas diagnósticas son los siguientes: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Algunos otros pueden incluir la razón de verosimilitud, teorema de bayes y curvas ROC.
La sensibilidad (SEN), hace referencia a la probabilidad y capacidad de un test o prueba para identificar correctamente a quienes presentan la condición patológica (Donis, 2012), es decir, a mayor proporción de personas verdaderamente enfermas con resultados positivos, más sensible será el test.
La especificidad (ESP), es la probabilidad y capacidad que tiene un test o prueba para lograr identificar a quienes no presentan la condición patológica (Donis, 2012), es decir, a mayor proporción de personas verdaderamente sanas con resultados negativos, más específico será el test.
Ahora bien, el valor predictivo positivo (VPP), es la probabilidad condicionada de que una persona que obtenga positivo en el test, tenga realmente la condición patológica. En contraposición, el valor predictivo negativo (VPN), es la probabilidad de que una persona que obtenga negativo en el test, no tenga realmente la condición patológica, es decir, esté sano (Donis, 2012).
Partiendo de lo mencionado anteriormente, las pruebas neuropsicológicas son una herramienta útil para complementar el diagnóstico de la EA, en la actualidad existen una gran cantidad de pruebas neuropsicológicas que cuentan con propiedades psicométricas adecuadas que garantizan la validez y fiabilidad de los resultados. No obstante, existe una necesidad imperiosa de realizar estudios que determinen la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y el establecimiento de los puntos de corte en pruebas neuropsicológicas en países de Latinoamérica, especialmente para población con demencia y deterioro cognitivo. Por tal motivo, el propósito de esta investigación es determinar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos del Test Figura Compleja de Rey (TFCR), específicamente se buscará establecer estas propiedades por deciles, conformados en base a las puntuaciones directas, lo que permitirá identificar posibles puntos de corte en población con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer leve o en estadio inicial.
Metodología
Se presenta un estudio para evaluación de pruebas diagnósticas, usando los estadísticos de eficiencia diagnóstica (EED), entre ellos la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN), con el objetivo de hallar posibles puntos de corte para el Test Figura Compleja de Rey en pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Participantes
La muestra estuvo conformada por 145 participantes sanos y 30 con Enfermedad de Alzheimer Inicial, de ambos géneros, que supieran leer y escribir, y entre 60 y 90 años. Los participantes con EA pertenecían al “Hogar gerontológico Casa club para mayores Servisalud SAS” y “Centro Vida Manzanares” de la ciudad de Neiva, y en consecuencia, debían tener diagnóstico con código en CIE10 (G30 Enfermedad de Alzheimer Leve o etapa inicial) o en DSM V (331.83 (G31.84) Trastorno neurocognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer). Respecto al grupo de sanos, fueron seleccionados a conveniencia siempre y cuando cumplieran los criterios de inclusión, como no poseer patologías sensoriales, endocrinas, neurológicas, psicológicas ni antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas o abuso de alcohol, y que aceptaran participar voluntariamente.
Se utilizó la prueba neuropsicológica Test Figura Compleja de Rey (TFCR) (Rey, 1942), para el análisis de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos para la EA Inicial. El TFCR se utiliza para obtener una apreciación de posibles trastornos neurológicos relacionados con problemas perceptivos o motrices (Rey, 2009). El TFCR es ampliamente conocido en el campo de la neuropsicología y las neurociencias por ser una medida fiable de las habilidades visoperceptuales y visoconstruccionales (forma copia), como también de la memoria (forma memoria). Su calificación e interpretación, se realiza dando a la persona hasta dos (2) puntos, los cuales se obtienen cuando el dibujo está correcto. Recibe un (1) punto, cuando se falla la ubicación o forma de la unidad; y cero (0) puntos cuando la persona no logra colocar la ubicación ni la forma de la unidad. Cada aplicación se puntúa sobre una escala que oscila entre 0 a 36 puntos (Cortés, Galindo y Salvador, 1996). Este test cuenta con propiedades psicométricas muy favorables, como fiabilidad calculada coeficiente de Kendall 0.95 a 1.0 y criterios de confiabilidad de 0.783, además ha sido empleado en estudios relacionados con la EA (Allegri et al., 2018; Tabernero et al., 2016; Herranz, 2015; López et al., 2015; Carlesimo et al., 2002), y además se encuentra estandarizado para población adulta en Colombia (Arango-Lasprilla y Rivera, 2015).
Procedimiento
Inicialmente se administró de forma individual los cuestionarios sociodemográficos y el TFCR al grupo de participantes sanos corroborando previamente que cumplieran con los criterios de inclusión y la respectiva aceptación del consentimiento informado. Posteriormente, se contactó formalmente a dos centros geriátricos en la ciudad de Neiva (Colombia) para la administración individual de los cuestionarios sociodemográficos y el TFCR en el grupo de personas con EA, obteniendo previamente la lista de los participantes, su corroboración diagnóstica y los respectivos consentimientos informados de los pacientes más el de un familiar o acudiente. Por último, fueron calificados los test utilizando las instrucciones establecidas en el manual original.
Análisis estadísticos
Para generar los análisis de los datos se utilizó el programa Microsoft Excel y el software SPSS 21.0 para Apple. Se emplearon medias y desviaciones estándar para conocer descriptivamente el rendimiento entre los grupos. Para determinar las relaciones entre variables como rendimiento en la prueba, edad y escolaridad, se utilizó correlaciones lineales. Se establecieron deciles para distribuir las calificaciones de la prueba que van de 0 a 36 puntos, luego se distribuyó el conjunto de puntuaciones directas obtenidas por cada grupo cumpliendo si o no la condición para cada decíl, en consecuencia, se realizó la sumatoria para cuantificar el número de participantes que se encontraban en cada decíl para los dos grupos. Posteriormente, se diseñaron tablas 2x2 para cada decíl dividiendo los grupos entre sanos y enfermos. Por último, partiendo de los datos arrojados en las tablas 2x2, se diseñaron las fórmulas probabilísticas de la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos para cada uno de los deciles establecidos en el TFCR.
Resultados
Las características sociodemográficas de la muestra se observan en la Tabla 1, donde se evidencia características homogéneas en la edad, años de escolaridad y género entre los grupos.
Las puntuaciones obtenidas por el grupo de personas con EA Inicial evidenciaron un menor desempeño en el rendimiento de la prueba neuropsicológica respecto de los sujetos sin la condición, tanto para copia (M=8,7, DE=7,5 VS. M=19,7, DE=6,8), como memoria (M=2,1, DE=3,5 VS. M=8,9, DE=5,3). (Ver tabla 1 en el PDF )
Para poder determinar las propiedades discriminativas de la prueba, fue necesario analizar el efecto de las variables edad y escolaridad sobre el rendimiento. En la copia del TFCR se encontró una correlación inversa entre las variables edad y rendimiento de personas con EA Inicial (r = - ,49, p <,05), también para la ejecución de memoria (r = - ,61, p <,01). En este mismo grupo, la escolaridad no pareció correlacionarse con el desempeño, copia (r= ,29, p >,05), y memoria (r= ,22, p >,05). Respecto a las personas sin EA Inicial, existe una correlación inversa para edad y rendimiento, copia (r= - ,44, p <,01), y memoria (r= - ,43, p <,01). En tanto la escolaridad para este mismo grupo, se correlacionó para copia (r= ,29, p <,01), y memoria (r= ,22, p <,01).
Partiendo de esta información, se calcularon las propiedades discriminativas (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) para cada uno de los deciles compuestos para la interpretación de la prueba y el posterior establecimiento de los posibles puntos de corte (Tabla 2 y 3). (Ver tabla 2 en el PDF)
Respecto a la interpretación y elección de puntos de corte, se deja a libertad del lector la elección del decíl que mejor satisfaga la necesidad particular. Aunque referente a la fase de copia (Tabla 2), se sugiere que el tercer decíl, con puntuaciones directas entre 9 y 12 puntos, sería el punto de corte considerado óptimo y cuenta con un mejor equilibrio entre sensibilidad (73,3%) y especificidad (82,8%), aunque asumiendo un VPP bajo en comparación al VPN, es decir, la probabilidad en que un sujeto con posible EA Inicial y que el test arroje como positivo en su deterioro es moderada-baja (46,8%). (Ver tabla 3 en el PDF)
Para la fase de memoria (Tabla 3), se sugiere que el primer decíl, con puntuaciones directas entre 0 y 4 puntos, sería el punto de corte considerado óptimo y cuenta con un mejor equilibrio para ejercer la discriminación entre individuos sanos de aquellos con EA Inicial (Sensibilidad 83,3%, Especificidad 76,6%, VPP 42,4%, y un generoso VPN 95,7%).
Partiendo de los resultados hallados y sugerencias planteadas, es recomendable que para este caso el clínico utilizara exámenes complementarios para asumir o descartar el diagnóstico con mayor seguridad.
Discusión y conclusiones
El objetivo del presente estudio es determinar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos, y puntos de corte del Test Figura Compleja de Rey en pacientes con Enfermedad de Alzheimer leve o etapa inicial en Neiva, Colombia. Los hallazgos encontrados sugieren que sí fue posible determinar los estadísticos de evaluación de pruebas diagnósticas en el test.
De acuerdo con los datos hallados, la educación y la edad pueden seguir siendo un factor importante para el mantenimiento del funcionamiento cognitivo, como también de riesgo frente al desarrollo de la EA inicial (Peña-Casanova, Monllau y Fombuena, 2007). Según lo encontrado en este estudio, la edad influye directamente sobre el rendimiento del test para la población con EA, por tanto en futuros estudios debería establecerse distintos puntos de corte que sean óptimos según la edad (García‐Caballero et al., 2006; Pigliautile et al., 2011), y profundizar acerca del impacto del nivel educativo, puesto que algunos estudios demuestran una clara relación respecto al rendimiento en otras pruebas neuropsicológicas (Peña-Casanova, Monllau, & Fombuena, 2007). Tanto la sensibilidad, especificidad y puntos de corte óptimos en este estudio, pueden ser analizados mediante la apreciación de una baja puntuación directa tanto en la fase copia como memoria en el TFCR, esto puede ser debido posiblemente a la baja media de años educativos y bajo tamaño muestral tanto en las personas sanas como aquellas con EA inicial.
Por otro lado, los hallazgos se corroboran con las manifestaciones sintomatológicas propias del inicio de la enfermedad reportadas en la literatura (López-Álvarez y Agüera-Ortiz, 2015; Thompson et al., 2005; Weintraub et al., 2012), siendo la memoria la de mayor consideración clínica y neuropsicológica (Iturry et al., 2017).
En estudios similares donde se ha puesto a prueba las propiedades discriminatorias de los test neuropsicológicos, se observa mayores niveles muestrales en demencias (Matias-Guiu et al., 2015; Vilar, Pérez-Navarro, Ruiz-Giménez, Vílchez-Carrillo y Montoro-Ríos, 2007), y en enfermedad de Alzheimer leve y Deterioro cognitivo leve (Cuetos-Vega, Menéndez-González y Calatayud-Noguera, 2007), siendo los test más utilizados en población norteamericana y europea el Minimental state examination, Test breve del estado mental, Test de los 7 minutos, Test del dibujo del reloj, Eurotest, y Test del tiempo y el cambio de dinero (Peña-Casanova et al., 2007; Villarejo y Puertas-Martín, 2011).
Lo anterior, denota un claro compromiso que se debe asumir por los clínicos e investigadores a la hora de utilizar estos test neuropsicológicos como ayuda diagnóstica, puesto que la mayoría de ellos no se encuentran estandarizados ni adaptados culturalmente en Colombia, y no se reportan estudios sobre sus propiedades discriminatorias para entidades nosológicas específicas, como es el caso de la EA inicial.
Este estudio surge de la necesidad de fomentar y fortalecer una cultura crítica sobre la forma de hacer la neuropsicología en el país y en Latinoamérica, donde no sólo se exponen importantes datos discriminatorios en una de las pruebas más conocidas y utilizadas tanto en la clínica como en la investigación y que puede llegar a fortalecer el diagnóstico temprano de la enfermedad, sino que pretende aportar un carácter más científico y preciso que influya directamente a la sociedad a través del robustecimiento de la disciplina.
Debe considerarse imprescindible mencionar que la investigación asumió una baja prevalencia muestral de la condición a estudio, por lo tanto, como afirman Fernández y Díaz (2003), se deben analizar con cuidado los resultados expuestos. Esto debido a que teóricamente lo más recomendable en los estudios que emplean estadísticos de eficiencia diagnóstica sugieren tener una igualdad del 50% para ambas muestras en estudio (Ortega y Lips, 2012), pero como es entendible, la prevalencia de la enfermedad a estudio puede plantear retos en su identificación y recolección (Donis, 2012).
Por otro lado, a pesar de que la aplicación de los criterios de inclusión fue idónea, la relatividad diagnóstica siempre será un tema de discusión en el campo de las ciencias de la salud, específicamente, para el caso de la EA, donde su claridad diagnóstica pareciera estar comprobada totalmente sólo mediante análisis postmortem; y cuanto más hablando sobre la EA Inicial y las similitudes con otras entidades nosológicas (Da Silva, Ramos y Carvalho, 2018; López-Álvarez y Agüera-Ortiz, 2015). Por esta razón, se sugiere replicar este estudio en otros contextos, asumiendo si es posible homogéneos tamaños muestrales y claridad diagnóstica mediante corroboración por pruebas de laboratorio o incluso con ayudas neuroimagenológicas.
Por último, se agradece especialmente a cada una de las personas que conformaron la muestra y a sus familias, las cuales dieron su aporte desinteresadamente con el único propósito de contribuir a la ciencia, la salud y bienestar de muchas otras personas. De igual forma, se agradece a las siguientes instituciones cuyo propósito es brindar lo mejor posible al cuidado de sus personas mayores: “Hogar gerontológico Casa club para mayores Servisalud SAS” y “Centro Vida Manzanares” de la ciudad de Neiva. Por último, agradecimientos especiales tanto al Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación Colciencias y a su convocatoria nacional de jóvenes investigadores, como a la Universidad Surcolombiana por su apoyo.
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